Muayenehanemde sık duyduğum cümlelerden biri şudur: “İlaç kullanmak istemiyorum, konuşarak geçmez mi?” Bazen tam tersini duyarım: “Terapiye ayıracak vaktim yok, bir ilaç yazsanız yeter.” İki istek de anlaşılır. Ama tedavinin biçimi, tek bir cümleyle seçilecek kadar basit değildir. Bu yazıda depresyon ve kaygı bozuklukları başta olmak üzere ilaç mı terapi mi sorusunun cevabını, ayrıca ilaç tedavisi, psikoterapi ve ikisinin birlikte kullanımı arasındaki seçimin hangi bilgilere dayandığını anlatmak istiyorum.
İlaç ve psikoterapi aslında neyi hedefler?
Psikiyatrik ilaçlar, beyinde duygu durumu, kaygı, uyku ve dürtü kontrolü gibi işlevleri düzenleyen sistemler üzerinden etki eder. Amaçları belirtilerin yoğunluğunu azaltmak ve kişinin günlük yaşamına dönmesini kolaylaştırmaktır. Etkileri çoğunlukla birkaç hafta içinde belirginleşir; doz ayarı ve yan etki takibi hekim kontrolünde yapılır.
Psikoterapi ise belirtileri sürdüren düşünce, duygu ve davranış örüntüleriyle çalışır. Bilişsel davranışçı terapi (BDT), olayları yorumlama biçimimize ve kaçınma davranışlarına odaklanır. Kişilerarası terapi ilişkilerdeki sorunlara, psikodinamik yaklaşımlar daha derinde tekrar eden kalıplara bakar. Terapide öğrenilen beceriler, tedavi bittikten sonra da kişide kalır. Kabaca söylersek ilaç çoğu zaman belirtilerin şiddetini azaltır, terapi ise o belirtileri besleyen alışkanlıkları değiştirmeye çalışır. Bu iki hedef birbirine rakip değildir.
İlaç mı terapi mi: hangisi daha etkili?
Bu sorunun herkes için geçerli tek bir cevabı yok, ama araştırmalar epey yol gösteriyor. Depresyon tedavisinde psikoterapi, ilaç ve birleşik tedaviyi karşılaştıran geniş bir ağ meta-analizinde, orta şiddetteki depresyonda psikoterapi ile ilaç tedavisi arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (Cuijpers ve ark., 2020). Aynı çalışmada tedaviyi yarıda bırakmama açısından psikoterapinin, ilaç tedavisine göre daha kabul edilebilir olduğu görülmüştür.
Doğrudan karşılaştırma çalışmaları bazı bozukluklarda belirgin farklar olabileceğini de gösteriyor. Örneğin obsesif kompulsif bozuklukta psikoterapi, ilaç tedavisinden daha etkili bulunmuştur; uzun süreli, düşük yoğunluklu depresyonda (distimi) ise ilaç tedavisi bir miktar daha avantajlı görünmüştür (Cuijpers ve ark., 2013). Yani soru “hangisi daha iyi?” değil, “bu kişi ve bu tablo için hangisi daha uygun?” olmalıdır.
İkisi birlikte neden bazen daha iyi sonuç verir?
52 araştırmayı ve 3.600’den fazla hastayı kapsayan bir meta-analizde, ilaç tedavisine psikoterapi eklendiğinde majör depresyon, panik bozukluk ve obsesif kompulsif bozuklukta yalnızca ilaç kullanımına göre daha iyi sonuç alındığı gösterilmiştir. Araştırmacılar iki tedavinin etkilerinin büyük ölçüde birbirinden bağımsız olduğunu ve birleşik tedavinin sonucuna yaklaşık eşit katkı sağladığını bildirmiştir (Cuijpers ve ark., 2014).
Depresyondaki ağ meta-analizi de benzer bir tablo ortaya koymuştur: birleşik tedavi, tedaviye yanıt ve tam iyileşme oranlarında hem tek başına psikoterapiden hem de tek başına ilaçtan üstün bulunmuştur (Cuijpers ve ark., 2020). Klinikte bunun karşılığı sade bir gözlemdir: İlaç, kişinin terapiye katılabilecek kadar toparlanmasına yardım eder; terapi de iyileşmenin kalıcı olmasına katkı sağlar.
Hangi durumlarda tek başına psikoterapi yeterli olabilir?
İngiltere Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmelliği Enstitüsü’nün (NICE) depresyon kılavuzu, daha hafif depresyonda antidepresanların ilk seçenek olarak rutin biçimde önerilmemesini, kişi bunu tercih etmedikçe psikolojik tedavilerle başlanmasını öneriyor (NICE, 2022). Belirtilerin hafif olduğu, günlük işlevin büyük ölçüde korunduğu, kişinin terapiye düzenli katılabildiği durumlarda psikoterapi tek başına iyi bir başlangıç olabilir.
Özgül fobiler, bazı uyum sorunları ve ilişki kaynaklı zorlanmalar da çoğu zaman öncelikle terapiyle ele alınır. Bu konuda daha önce yazdığım “Metakognitif Terapi Nedir?” ve “Mindfulness Nedir?” yazıları, farklı terapi yaklaşımları hakkında fikir verebilir.
Hangi durumlarda ilaç tedavisi öne çıkar?
Belirtilerin ağır olduğu, kişinin işe gidemediği, uyku ve iştahın belirgin biçimde bozulduğu, umutsuzluğun derinleştiği durumlarda ilaç tedavisi önemli bir yer tutar. NICE kılavuzu, daha ağır depresyonda ilk sırada bireysel BDT ile antidepresanın birlikte kullanımını sayar (NICE, 2022).
Bipolar bozukluk, şizofreni ve psikotik belirtiler gösteren depresyon gibi tablolarda ise ilaç tedavisi tedavinin temelini oluşturur; psikoterapi ve psikoeğitim bu temeli destekler. Bu hastalıklar hakkında sitemdeki ilgili sayfalarda daha ayrıntılı bilgi bulabilirsiniz.
İlaç mı terapi mi: karar nasıl verilir?
Tedavi seçimi, hekimin tek başına verdiği bir karar değil, birlikte varılan bir karardır. NICE kılavuzu da seçimin belirtilerin şiddetine, kişinin daha önceki tedavi deneyimlerine ve kendi tercihine göre yapılmasını öneriyor. Bunlara ek olarak şunlar da hesaba katılır:
- Eşlik eden başka bir ruhsal ya da bedensel hastalık olup olmadığı,
- Gebelik, emzirme ya da gebelik planı,
- Kişinin düzenli terapi seanslarına zaman ayırıp ayıramayacağı,
- Daha önce işe yaramış ya da yan etki yapmış tedaviler,
- Kişinin ilaç veya terapi hakkındaki kaygıları ve beklentileri.
Fethiye’de ve Muğla’nın farklı ilçelerinden (Dalaman, Köyceğiz, Ortaca gibi) başvuranlarla bu kararı çoğu zaman ilk görüşmede, seçenekleri tek tek konuşarak birlikte veriyoruz. Kime başvuracağınızdan emin değilseniz “Kime Başvurmalıyım? Psikiyatrist mi, Psikolog mu?” yazısı yol gösterebilir.
Önemli bir uyarı: Psikiyatrik ilaçlar yalnızca hekim değerlendirmesiyle başlanmalı, doz değişikliği ve ilacı bırakma kararı da hekimle birlikte verilmelidir. İlacı kendi kendine kesmek kesilme belirtilerine ve hastalığın geri dönmesine yol açabilir.
Ne zaman profesyonel destek alınmalı?
Aşağıdaki durumlardan biri varsa bir psikiyatri uzmanına başvurmanızı öneririm:
- Çökkünlük, isteksizlik ya da yoğun kaygı iki haftadan uzun sürüyorsa,
- İş, okul, aile ya da sosyal yaşam belirgin biçimde etkilenmişse,
- Uyku ve iştah düzeniniz bozulmuşsa,
- Kendi başınıza denediğiniz yöntemler ya da sürdürdüğünüz tedavi işe yaramıyorsa,
- Alkol ya da başka maddelerle baş etmeye çalışıyorsanız.
Kendinize zarar verme ya da yaşamınıza son verme düşünceleriniz varsa beklemeyin; hemen 112 Acil Çağrı Merkezi’ni arayın veya en yakın acil servise başvurun. Bu düşünceleri güvendiğiniz bir yakınınızla paylaşmanız da önemlidir.
Sık Sorulan Sorular
Psikoterapi alırken ilaç kullanmak terapinin etkisini azaltır mı?
Araştırmalar bunun tersini gösteriyor: depresyon, panik bozukluk ve obsesif kompulsif bozuklukta ilaç ile psikoterapinin birlikte kullanımı çoğu zaman tek başına ilaçtan daha iyi sonuç verir. İki tedavinin etkisi büyük ölçüde birbirinden bağımsızdır ve birbirini tamamlar.
İlaca başlarsam ömür boyu kullanmam gerekir mi?
Hayır, çoğu durumda ilaç tedavisinin belirli bir süresi vardır. Süre, hastalığın türüne, şiddetine ve daha önce kaç kez tekrarladığına göre hekimle birlikte belirlenir. İlacın bırakılması da kademeli olarak ve hekim kontrolünde yapılmalıdır.
Hafif depresyonda ilaç kullanmak şart mı?
Genellikle şart değildir. Uluslararası kılavuzlar, hafif depresyonda kişi tercih etmedikçe ilk adım olarak psikolojik tedavileri öneriyor. Yine de belirtilerin seyri ve kişinin durumu değerlendirilerek karar verilmelidir.
İlaç ve terapi için iki ayrı uzmana mı gitmeliyim?
Gerekmez. Psikoterapi eğitimi almış bir psikiyatrist her iki tedaviyi birlikte yürütebilir. İlaç ve terapi farklı uzmanlar tarafından yürütülüyorsa, iki uzmanın birbiriyle iletişim içinde olması tedavinin bütünlüğü açısından yararlıdır.
Seçtiğim tedaviyi sonradan değiştirebilir miyim?
Evet. Tedavi planı sabit değildir; yeterli yanıt alınamazsa ya da koşullar değişirse yeniden düzenlenir. Terapiye ilaç eklenebilir, ilaç tedavisine terapi eklenebilir ya da yaklaşım değiştirilebilir.
Sonuç
İlaç ile terapi arasındaki seçim bir taraf tutma meselesi değildir. Bazı durumlarda biri yeterli olur, bazılarında ikisi birlikte daha iyi sonuç verir. Doğru karar; belirtilerin şiddeti, kişinin öyküsü ve tercihleri birlikte değerlendirilerek verilir ve tedavi süresince gerektiğinde yeniden gözden geçirilir. Önemli olan, kişinin kendisine uygun yolu bir uzmanla birlikte bulmasıdır.
Sağlıklı günler dilerim.
Uzm. Dr. Burhan Burhanoğlu
Psikiyatrist & Psikoterapist
Doktor Psikiyatri
Kaynakça
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Depression in adults: treatment and management (NG222). 2022. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Generalised anxiety disorder and panic disorder in adults: management (CG113). https://www.nice.org.uk/guidance/cg113
- Cuijpers P, Noma H, Karyotaki E, ve ark. A network meta-analysis of the effects of psychotherapies, pharmacotherapies and their combination in the treatment of adult depression. World Psychiatry. 2020;19(1):92–107. https://doi.org/10.1002/wps.20701
- Cuijpers P, Sijbrandij M, Koole SL, ve ark. Adding psychotherapy to antidepressant medication in depression and anxiety disorders: a meta-analysis. World Psychiatry. 2014;13(1):56–67. https://doi.org/10.1002/wps.20089
- Cuijpers P, Sijbrandij M, Koole SL, ve ark. The efficacy of psychotherapy and pharmacotherapy in treating depressive and anxiety disorders: a meta-analysis of direct comparisons. World Psychiatry. 2013;12(2):137–148. https://doi.org/10.1002/wps.20038
- Cuijpers P, Miguel C, Harrer M, ve ark. Cognitive behavior therapy vs. control conditions, other psychotherapies, pharmacotherapies and combined treatment for depression: a comprehensive meta-analysis including 409 trials with 52,702 patients. World Psychiatry. 2023;22(1):105–115. https://doi.org/10.1002/wps.21069
- American Psychological Association (APA). Clinical Practice Guideline for the Treatment of Depression Across Three Age Cohorts. 2019. https://www.apa.org/depression-guideline
- National Institute of Mental Health (NIMH). Depression. https://www.nimh.nih.gov/health/topics/depression
- World Health Organization (WHO). Depressive disorder (depression) – Fact sheet. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/depression